行政赔偿申请书
文书简介
行政赔偿是指行政主体违法实施行政行为，侵犯相对人（相对人即为行政行为所针对的人）合法权益造成损害时由国家承担的一种赔偿责任。相对人向有关机关递交的申请行政赔偿的文书即为行政赔偿申请 书。
文书样式
行政赔偿申请书
申请人：
申请事项：
申请事由：
此致
（行政机关的名称）
申请人：
××××年××月××日
附：相关证据材料。制作要点
1. 标题：写“行政赔偿申请书”。
2. 申请人基本情况：申请人为自然人的，应当写明姓名、性别、年龄、工作单位和住所；如果是申请人的继承人、法定代理人或者与申请人有扶养关系的亲属行使请求权时，还应载明继承人、法定代理人、有扶养关系的亲属的姓名、性别、年龄、工作单位、住所，以及与申请人的关系。申请人为法人或者其他组织的，应当写明法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。
3. 被申请人（赔偿义务机关）：明示赔偿请求是向哪一个机关提出的。
4. 请求事项：这部分必须写明确，具体。有多个请求的须分项列出。包括要求赔偿的方式（返还财产、恢复原状、给付赔偿金等方式）、支付赔偿金的具体金额等。
5. 事实与理由：该部分主要是陈述某机关单位及其工作人员违法行使职权的事实、违法行为发生的时间和经过、赔偿请求人的人身和财产权
利因违法行为的侵害受到损害的事实、具体的受损情况等。
6. 尾部及附项：致送被申请的行政机关名称；申请人签名，申请人为法人或其他组织的，应加盖单位公章，并由其法定代表人签名；注明申请日期；附项附上相关证据及材料。
实例示范
甲运动服装专卖店被A县工商局吊销了营业执照，甲专卖店因此停业3个月。甲运动服装专卖店在被吊销营业执照后提出了行政复议，后复议决定撤销了A县工商局的处罚决定。甲运动服装专卖店因此向A县工商局提出了行政赔偿申请。
行政赔偿申请书
申请人：甲运动服装专卖店，住所地：B市A县××道×号。法定代表人：朱某，经理。联系电话：183××××2990。 申请事项：要求A县工商局赔偿申请人经济损失5万元。
事实和理由：2018年12月20日上午，A县工商局到申请人处检查。在申请人的库房里，A县工商局检查了申请人新进的一批运动装，并拿走几套衣服做检验。后A县工商局通知申请人，该批服装为假冒伪劣产 品。申请人将购买服装的发票、进货单等单据交给了A县工商局，以说明服装的进货来源是正当的。但是A县工商局仍然作出了行政处罚决定
书，决定吊销申请人的营业执照。申请人向B市人民政府提出行政复议申请，B市人民政府作出了行政复议决定书，决定撤销A县工商局的行政处罚决定书。自A县工商局作出处罚决定书起自行政复议决定下发后，申请人共停业95天，停业期间造成申请人经济损失共计5万元。为了维护申请人的权益，申请人向A县工商局提出经济赔偿申请。
此致
A县工商局
申请人：甲运动服装专卖店
2019年6月17日
法条链接
《中华人民共和国国家赔偿法》
第三条 行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯人身权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：
（一）违法拘留或者违法采取限制公民人身自由的行政强制措施的；
（二）非法拘禁或者以其他方法非法剥夺公民人身自由的；
（三）以殴打、虐待等行为或者唆使、放纵他人以殴打、虐待等行为造成公民身体伤害或者死亡的；
（四）违法使用武器、警械造成公民身体伤害或者死亡的；
（五）造成公民身体伤害或者死亡的其他违法行为。
第四条 行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯财产权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：
（一）违法实施罚款、吊销许可证和执照、责令停产停业、没收财物等行政处罚的；
（二）违法对财产采取查封、扣押、冻结等行政强制措施的；
（三）违法征收、征用财产的；
（四）造成财产损害的其他违法行为。
第十二条 要求赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：
（一）受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；
（二）具体的要求、事实根据和理由；
（三）申请的年、月、日。
赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书；也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。
赔偿请求人不是受害人本人的，应当说明与受害人的关系，并提供相应证明。
赔偿请求人当面递交申请书的，赔偿义务机关应当当场出具加盖本行政机关专用印章并注明收讫日期的书面凭证。申请材料不齐全的，赔偿义务机关应当当场或者在五日内一次性告知赔偿请求人需要补正的全部内容。
