主题词：健康保险、先天性疾病、举证责任
案情介绍：2019年6月被告某保险公司为原告承保健康保险并附加住院医疗保险，2021年9月原告突发胸背部疼痛，并双下肢瘫痪，先后在××市人民医院及××省立医院就诊，2021年9月在××省立医院住院治疗，病历记载的主要诊断为：T4-5椎管内血管畸形并出血；手术中提示“见硬膜外血肿”；病理诊断为：（脊髓血肿）送检为大量红细胞及少许炎细胞及纤维母细胞。原告的医疗费经居民医疗保险报销后个人自付部分为近十万元。原告出院后不久即向被告要求保险赔付，被告收取原告的全部理赔材料后，于2021年11月作出《理赔决定通知书》，对原告的医疗保险金不予赔付。原告因为缺乏法律知识及医学知识，担心斗不过保险公司，打不赢官司还输了钱，经过长期的思想斗争，无奈之下，求助本律师维权。
律师对案件的分析：
一、原告与被告形成人寿保险合同关系，属于健康保险。原告的疾病发生在保险合同存续期间，原告也已经向保险公司及时申请理赔，没有超过诉讼时效。
二、全面分析病历资料，认真了解疾病知识，查找大量医学资料，律师对原告的疾病分析如下：原告的疾病经××省立医院主要诊断：T4-5椎管内血管畸形并出血，其他诊断：颈椎管狭窄、腰椎间盘突出，病理诊断：（脊髓血肿）送检为大量红细胞及少许炎细胞及纤维母细胞。手术记录记载：见硬膜外血肿，程酱油色。MR影像诊断报告单诊断及出院记录记载：1、颈椎退行性变，C3/4-C6/7椎间盘突出并椎管狭窄；2、胸椎退行性变，T4/5椎间盘突出；3、T4-5椎体后方异常信号------，综和病历情况，原告的疾病按照疾病诊断金标准，应当以病理及手术记录为准，疾病名称应当是：脊髓硬膜外血肿，颈椎及胸椎的狭窄属于退行性变及椎间盘突出导致的狭窄，以上疾病并非先天性血管畸形。
三、本案的主要争议是，原告所患疾病是否属于先天性疾病，保险公司认为是先天性疾病，并拒绝赔付，应当由保险公司承担举证责任。
律师的代理思路、策略及主要工作：
（一）代理思路及策略：1、本案属于人寿保险合同纠纷，根据法律规定可以在被保险人所在地人民法院起诉。首选在原告住所地法院起诉。
（二）主要工作：及时向有管辖权的人民法院起诉，结合案件情况、全面认真分析原病历资料、影像报告、诊断书、理赔申请被拒绝的证据。结合保险合同，全面、专业分析、形成证据目录、证据清单、代理意见等，并将律师整理的医学资料提交法庭参考，依据事实和法律全面维护原告的合法权益，代理意见得到了法官的赞许。
法院判决：
一审法院经依法开庭审理后，全面采纳了律师的代理意见，支持了原告的诉讼请求，判令被告保险公司支付原告保险赔款近十万元，同时判令被告负担全部案件受理费。
一审判决后保险公司没有上诉。判决生效后，保险公司已经履行了对原告的全部赔付义务，原告的合法权益得到了全面维护。
经验总结：保险争议的投保人及被保险人在保险公司拒绝赔付时，建议找专业律师咨询，积极维权，不要畏惧保险公司的强大实力；律师代理案件要凭借扎实的法律功底，认真全面分析案情，要全面分析案件复杂情况，找到有利于委托人的证据与法律规定及法理依据，全面维护委托人的合法权益。
山东舜翔（泰安）律师事务所
刘丙彬律师
2022年8月
