刑事自诉状
被告人：姓名 ，性别 ,汉族 ，出生年月日 ，职业 ，住址 ，身份证号码
案由和诉讼请求：(被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求)
事实与理由：(被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据)
证据和证据来源，证人姓名和住址
(主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址)
此致
__________人民法院
自诉人：
代书人：
年 月 日
附：(1)本诉状副本3份
(2)书证
(3)证物
