刑事附带民事起诉状范文

刑事附带民事起诉状

文书简介

刑事附带民事诉讼是指司法机关在刑事诉讼过程中，在解决被告人刑事责任的同时，附带解决因被告人的犯罪行为所造成的物质损失的赔偿问题而进行的诉讼活动。

刑事附带民事起诉状是被害人或者他的法定代理人向人民法院提交的，请求给予被告人刑事处罚和就其犯罪行为给予被害人损害赔偿的法律文书。

文书样式

刑事附带民事起诉状

原告人：

被告人：

诉讼请求：

事实与理由：

证据及其来源，证人姓名和住址：

此致

×××人民法院

具状人：

××××年××月××日

附：相关证据材料。制作要点

1. 标题：写“刑事附带民事起诉状”。

2. 当事人基本情况：这一部分主要是原告人和被告人的基本情况。当

事人是公民的，应当写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业

（或工作单位和职务）、住址；当事人是法人、其他组织的，应写明其名称、所在地址、法定代表人（或代表人）的姓名、法定代表人（或代表人）的职务和联系电话。

3. 诉讼请求：这部分必须写得明确、具体。有多个诉讼请求的须分项列出，不能太笼统。

4. 事实与理由：该部分为被告人犯罪的时间、地点、侵害的对象、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。在写明被告人的犯罪事实之后，将因此犯罪行为导致的物质损失陈述清楚。

5. 证据及其来源，证人姓名和住址：有关举证事项，应写明证据的名称、件数、来源或证据线索。有证人的，应写明证人的姓名、住址。

6. 尾部及附项：致送人民法院的名称、自诉人签名、自诉时间；附项主要应当列明材料的内容以及份数，并标号分项。

实例示范

2019年3月18日20点30分左右，张某和老伴孙某在家附近的人行道上行走，突然从背后开来一辆轿车，张某躲闪不及，被车撞倒。老伴赶紧报警，交通警察到达事故现场后，及时进行了抢救，并对此次事故作出了责任认定，确认私家轿车车主薛某系酒后驾车，对此次事故负全部责任。送院就医的张某由于伤势过重，经抢救无效而死亡。

刑事附带民事起诉状

刑事附带民事原告人：孙某（系受害人张某之妻），女，1953年8月

3日出生，汉族，住陕西省××市××区A小区×号楼×单元×室，联系方式：

150××××8976。

刑事附带民事原告人：张大某（系受害人张某之子），男，1985年5 月13日出生，汉族，住陕西省××市××区B小区×号楼×单元×室。

刑事附带民事原告人：张小某（系受害人张某之女），女，1982年

10月9日出生，汉族，住陕西省××市××区C小区×号楼×单元×室。

以上三原告人共同委托代理人：徐某，陕西××律师事务所律师。联系电话：135××××7889。

刑事附带民事被告人：薛某，男，1980年10月9日出生，住陕西省×× 市D小区×号楼×单元×室，因涉嫌交通肇事罪现被羁押在××市第一看守所，联系方式：131××××3232。

刑事附带民事被告人：中国某保险股份有限公司××支公司（以下简称××支公司）。

法定代表人：袁某。

营业地：陕西省××市××大道×号。

诉讼请求：

1. 依法追究被告人薛某犯交通肇事罪的刑事责任；

2. 判令被告人薛某赔偿三原告人因交通肇事致张某死亡的抢救费3000 元，死亡赔偿金180320元，丧葬费8300元，交通费1200元，精神损害抚慰金5000元，被抚养人的生活费为25323.5元，以上各项赔偿金额总计223143.5元。

3. 判令被告人××支公司在保险责任限额范围承担连带赔偿责任。事实与理由：

2019年3月18日20点30分左右，被害人张某和老伴孙某从超市购物后回家，途经附近的某路段，两人均在人行道上正常行走，受害人张某被被告人薛某驾驶的一辆陕******轿车从后面撞倒，事故发生后，被告人薛某下车查看情况，一身酒味。由于轿车是从背后驶来，所以受害人张某无法躲闪，在医院经过3个小时的抢救，最终抢救无效身亡。该次事故经××市公安局交通警察大队（2019）第×号认定书认定，被告人薛某承担本次交通事故的全部责任，受害人张某不负事故责任。另外经查 明，被告人在××支公司投保了机动车交通事故责任强制保险，其中死亡伤残赔偿限额为110000元。

刑事附带民事原告人认为，根据《中华人民共和国刑法》第133条和

《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第2条的规定，被告人薛某无视国家道路安全法规和他人人身财产

安全，在饮酒后驾车上路，造成了重大的交通事故，其行为已经构成交通肇事罪。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第101条第1款的规定， 被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中， 有权提起附带民事诉讼。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。现三原告人依法提起附带民事诉讼，请法院依法判决。

证据及其来源：

（1） ××市公安局交通警察大队（2019）第×号事故责任认定书；

（2） 医院抢救医疗费用明细表；

（3） 孙某的身份证明及收入状况证明；

（4） 交通费报销凭证。此致

××市××区人民法院

具状人：孙某、张大某、张小某

2019年9月4日